Formulieren & Verklaringen
Hier vind je alle relevante formulieren en verklaringen
Consent Form
Toestemmings formulier LSP/Whitebox
Hier kun je aangeven of je toestemming geeft voor het uitwisselen van jouw medische gegevens met de HAP (GP) en DAP (Service Apotheek).
Je kunt hier aangeven of je toestemming geeft om jouw medische gegevens op te vragen tijdens een consult bij de huisarts (HAP).
Het gaat om een professionele samenvatting: medicatiegebruik, allergieën, chronische ziekten, meet-/labwaarden van de afgelopen 2 weken en eventueel consulten in de voorafgaande week.
Op dit moment heeft de arts op het HAP nergens toegang toe. Je kunt kiezen voor alleen lokale toegang (Whitebox) en/of vanuit het hele land (LSP).
Voor meer informatie over Whitebox, klik hier
Klik hier voor informatie over het Landelijk Schakelpunt (LSP).
Ja, ik ga akkoord: Whitebox/LSP/Beide
Nee, ik geef geen toestemming.
Je kunt jouw keuze altijd wijzigen.
Aanvraagformulier reizigersvaccinatie
Ga je binnenkort op reis naar het buitenland en heb je vragen over vaccinaties of andere voorzorgsmaatregelen? Vul dan dit formulier zo volledig mogelijk in. De praktijkassistente neemt dan contact met je op voor een reisadvies op maat.
Vragenlijst SOA risico-inschatting / STD-questionnaire
Deze vragenlijst is bedoeld om een inschatting te kunnen maken welk risico u loopt op een Seksueel Overdraagbare Aandoening (SOA)
Opmerkingen en/of vragen naar aanleiding van onderstaande lijst kunt u stellen aan de assistente
This questionnaire is used as a tool for risk-assesment for Sexually Transmittable Diseases (STD)
Please contact our assistant for any extra questions
Klachtenformulier
Heb je een klacht over de praktijk of een medewerker of een suggestie voor verbetering, vul dan dit klachtenformulier in. Onze klachtenfunctionaris neemt dan contact met je op.
Meer weten over onze klachtregeling? Klik op SKGE
Check deze link https://www.skge.nl bij de officiële klachtenregeling instelling (SKGE).
Klik hier voor het klachtenformulier
Privacyverklaring
Om een goede kwaliteit en continuïteit van zorg te kunnen bieden wordt er in de huisartspraktijk een dossier met uw medische gegevens bijgehouden. Deze gegevens zijn opgeslagen in de vorm van computerbestanden. Op al deze gegevens zijn de betalingen van toepassing van de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Alle medewerkers van Huisartsen Louwesweg die toegang hebben tot uw dossier zijn gebonden aan hun beroepsgeheim. Wij zijn continu alert dat met uw gegevens vertrouwelijk wordt omgegaan. Wij handhaven hiervoor een speciaal protocol.
U heeft zelf ook toegang tot uw dossier als u zich aanmeldt voor online diensten.
Vertrouwen en persoonlijke benadering staan in onze huisartsenpraktijk en onze patiëntenzorg voorop.
Contact
0206151564
Louwesweg 6K
1066 EC Amsterdam